Применение материала Кутанпласт для тампонады носа

Послеоперационный уход за пациентами, перенесшими эндоскопическую синусотомию (ЭСТ), важен как для облегчения дискомфорта, так и для получения наилучшего результата лечения. Первым шагом здесь является решение о применении тампонады носа и об используемом материале. Хотя некоторые авторы не рекомендуют тампонаду носа, другие ратуют за ее применение. Цель послеоперационной тампонады носа заключается в предотвращении образования спаек, улучшении и ускорении заживления раны, и, что важнее всего, в остановке возможного послеоперационного кровотечения.

Использование удаляемого материала для тампонады носа вызывает значительный дискомфорт у пациентов, а также боль и сдавливание места операции. Удаление материала для тампонады носа описывается, как наиболее болезненная часть всего лечения в целом. Поэтому, наблюдается все возрастающая тенденция к отказу от удаляемых материалов, по причине дискомфорта и кровотечения, которые пациент ощущает при удалении. Использование рассасывающегося материала для тампонады после ЭСТ устраняет ряд недостатков удаляемого материала. Вследствие прекрасных гемостатических свойств и превосходных показателей комфорта для пациента, был разработан ряд рассасывающихся материалов, которые теперь повседневно применяются после ЭСТ. Эти материалы существенно различаются по механизму действия, составу, методу применения, профилю выведения и стоимости. Гемостатическая желатиновая губка (Кутанпласт; Mascia Brunelli S.p.A., Milan, Italy) является новой стерильной рассасывающейся желатиновой губкой с хорошими кровоостанавливающими свойствами. Она была разработана в 1998 году и одобрена в качестве средства для гемостаза Корейской Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения (FDA) в 2001 году.

Пористая поверхность желатина вызывает быстрое разрушение  тромбоцитов с последующей активацией каскада ферментативных реакций, например, тромбоцитарного фактора, что приводит к естественной коагуляции. Гемостатическая желатиновая губка применяется как в сухом виде, так и смоченной в стерильном физиологическом растворе, который отжимается непосредственно перед применением. Губка растворяется, и может быть удалена при помощи отсоса через 24-48 часов после применения. Однако, до настоящего времени, не было опубликовано результатов исследования эффективности этой губки в качестве материала для тампонады носа после ЭСТ. Цель этого исследования заключалась в анализе накопленного нами опыта использования гемостатической желатиновой губки, а также изучении эффективности этой губки в отношении показателей комфорта для пациентов, снижения кровотечения и заживления раны после ЭСТ.

Материалы и методы

В этом проспективном, рандомизированном, контролируемом исследовании принимали участие шесть учреждений, и 100 из 105 включенных пациентов за 6месячный период наблюдения, с июня по ноябрь 2010 года. Этический комитет (IRB) каждого учреждения одобрил это исследование до включения пациентов. Каждый пациент перед операцией подписал одобренную IRB форму согласия на участие в исследовании. Возраст включенных в это исследование пациентов составлял 18 лет и старше; они подвергались плановой первичной ЭСТ по поводу хронического риносинусита (ХРС). При этой операции тампонада носа является целесообразной с медицинской точки зрения. Пациентам должен был быть подтвержден диагноз ХРС, определяемый, как симптоматическое воспаление синусов продолжительностью, по крайней мере, 12 недель подряд. Диагноз, наличие двустороннего заболевания решетчатой кости и рекомендация ЭСТ были подтверждены методом компьютерной томографии.

После оценки степени заболевания, основанной на шкале ЛендМаккей, в исследование были включены пациенты с одинаковым индексом Ленд-Маккей с обеих сторон. Критериями исключения из исследования являлись одновременно выполненные септопластика, операция на  носовой раковине, другие операции в области носа, при которых было бы невозможно сравнение двух сторон, а также дополнительное использование иных материалов для тампонады носа. Дополнительные критерии исключения касались пациентов с обширным полипозом носовой полости, уже проведенными ЭСТ в анамнезе, нарушениями свертываемости крови или назначенными антикоагулянтами, а также при беременности или наличии у пациента серьезных клинических или нейропсихиатрических заболеваний.

Хирургическая операция

У всех пациентов хирургические операции выполнялись под общей анестезией. Для гемостаза применялись ватные тампоны, смоченные в растворе адреналина 1:5000, и инъекция в подслизистый слой 1%-ного раствора лидокаина с добавлением раствора адреналина 1:100000. Затем выполнялась двусторонняя ЭСТ с использованием традиционной техники, на тех же самых синусах с обеих сторон. В заключение процедуры, одна пазуха решетчатой кости была тампонирована стандартной гемостатической губкой Кутанпласт, другая (с другой стороны) материалом Merocel (Medtronic Xomed, Jacksonville, FL). Материалы помещались в обе носовые полости в случайном порядке, и, поэтому, каждый пациент являлся контролем для самого себя. Гемостатическая желатиновая губка была предварительно разделена на четыре части. Каждая часть смачивалась физиологическим раствором и помещалась в среднюю часть носового хода и пазуху решетчатой кости. Неламинированный материал Merocel, размером 10 см был разделен на две части и обвязан белой шелковой нитью размером 30 для облегчения удаления. Затем только одна часть материала Merocel была помещена между средней частью стенки носовой раковины и скатом носа.

Помещенный в правильное положение, Merocel был активирован введением 10 мл физиологического раствора. Всем пациентам были назначены послеоперационные антибиотики (или цефалоспорин второго поколения, или кларитромицин), по выбору хирурга, в течение 10 дней, а также анальгетическая терапия по необходимости и системный кортикостероид в постепенно уменьшающейся дозе (преднизон 20 мг ежедневно, начиная с 0 дня после операции, в постепенно снижаемой дозе через 7 дней). Все носовые тампоны были удалены на другой день, без предварительной анестезии или анальгезии. Когда удалялся Merocel, растворенная гемостатическая желатиновая губка могла быть осторожно удалена при помощи отсоса. Порядок удаления также был случайным.

Пациентов не информировали о том, какой материал для тампонады был помещен с каждой стороны. Более того, хирург, выполнявший операцию, не знал, в какую сторону будет помещен тампон, до самого момента его введения. Сотрудник, удалявший тампон на следующее утро и собиравший данные, также не знал, с какой стороны у пациента помещен тот или иной материал. Все пациенты были выписаны через день после операции без острых осложнений. В рамках послеоперационного лечения, пациентам было назначено орошение носовой полости физиологическим раствором дважды в день, самостоятельно. Все пациенты применяли один спрей – мометазон спрей назальный (Nasonex; Merck, Whitehouse Station, NJ), в каждую ноздрю, два раза день, после орошения.

Послеоперационное обследование

Пациенты были обследованы клинически на 0, 1, 7, 14, 28, 60, и 90 дни после операции. Различия результатов лечения у пациентов, которым применяли два типа тампонов, приведены ниже 1. Степень дискомфорта пациентов во время тампонады: пока материал находился in situ, пациентов просили записать их ощущение степени дискомфорта с каждой стороны носа, по визуальной аналоговой шкале, в баллах от 0 до 4, где 0 – дискомфорт отсутствует, 4 – самая высокая степень дискомфорта. 2. Болевое ощущение при удалении: пациентов просили записать их болевые ощущения при удалении тампонов по отдельной шкале, в баллах от 0 до 4, где 0 – боль отсутствует, 4 – очень сильная боль. 3. Степень кровотечения при удалении тампона: лечащий врач сам оценивал степень кровотечения по шкале, где кровотечение отсутствует = 0, окрашивание салфетки = 1, выделения = 2, умеренное кровотечение = 3, сильное кровотечение = 4. Время, необходимое для остановки кровотечения после удаления тампона, по шкале от 0 до 3, где 0 = до 5 минут, 1 = от 5 до 10 минут, 2 = от 10 до 20 минут, 3 = более 20 минут. Послеоперационная оценка процесса заживления: наличие отека, образование струпов, выделений и рубцов на 7, 14, 28, 60, и 90 дни. Оценка проводилась по валидированной шкале Ленд-Кеннеди.

Статистический анализ

Данные были представлены в виде среднего ± стандартная ошибка среднего. Для анализа данных было использовано программное обеспечение SPSS для Windows версия 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Для анализа качественных переменных был использован критерий χ2. Для анализа различия между группами был использован парный t-критерий. Значение P < 0,05 считалось значимым.

Результаты

Всего в исследовании участвовало 105 пациентов, в том числе 67 мужчин и 38 женщин в возрасте от 20 до 76 лет, средний возраст 35,7 лет. Из них, 100 пациентов посетили клинику для последующего наблюдения, в соответствии с клиническим протоколом. Однако, состояние пяти пациентов не оценивалось во время визитов для последующего наблюдения, по причине нарушения протокола и прекращения участия в исследовании на раннем этапе. Не наблюдалось различий в степени полипоза носовой полости. Средний индекс Ленд-Маккей для стороны, в которую была помещена гемостатическая губка, составлял 5,8; для стороны с тампоном Merocel это значение составляло 5,7 (Р=0,654). Полная двусторонняя этмоидэктомия выполнялась во всех случаях. Средняя меатоантростомия проводилась в 96% случаев. Сопутствующая сфеноидотомия и фронтальная синусотомия выполнялись в 50% и 45% случаев, соответственно. Не наблюдалось различий в продолжительности хирургического вмешательства с каждой стороны. По гемостатическим свойствам, гемостатическая желатиновая губка и Merocel были одинаково эффективны в отношении остановки послеоперационного кровотечения во время тампонады. Не наблюдалось послеоперационных осложнений, и все пациенты были выписаны через день после операции.

Степень дискомфорта пациентов во время тампонады и боль при удалении Баллы степени дискомфорта, ощущаемого во время тампонады: 1,29±0,20 для гемостатической желатиновой губки, и 2,19±0,35 для Merocel. Тампонада при помощи гемостатической желатиновой губки ощущалась с меньшей степенью дискомфорта, чем тампонада с использованием Merocel (в момент нахождения материала in situ) (P < 0,001). Степень боли при удалении гемостатической желатиновой губки оценивалась в 1,01±0,16, при удалении Merocel в 2,37±0,19. Тампон из гемостатической желатиновой губки вызывал меньше болезненных ощущений при удалении, и разница была статистически значимой, по сравнению с Merocel (P < 0,001).
Степень кровотечения при удалении Баллы для оценки степени кровотечения при удалении тампона: 0,81±0,57 для гемостатической желатиновой губки, и 2,04±0,89 для Merocel. Наблюдалась значимая разница в степени кровотечения при удалении тампона, между гемостатической желатиновой губкой и Merocel (Р=0,007).

Время остановки кровотечения после удаления тампона При кровотечении после удаления тампона не требовалось дополнительного лечения, кроме аппликации марлевой салфетки, пропитанной раствором адреналина. Баллы для оценки времени гемостаза: для гемостатической желатиновой губки 0,57±0,25, для Merocel 1,62±0,40. По сравнению с Merocel, при применении гемостатической желатиновой губки требовалось значительно более короткое время для остановки кровотечения после удаления тампона (Р=0,001).

Стоимость материала

Гемостатическая желатиновая губка стоит 8000 вон (7,1 долларов США) за упаковку, Merocel 12000 вон (10,7 долларов США) за упаковку. Средняя общая стоимость гемостатической желатиновой губки для каждой операции составила 13200 вон (11,7 долларов США), стоимость Merocel 135000 вон (12,0 долларов США). Не наблюдалось значимой разницы в стоимости использованных материалов, гемостатической желатиновой губки и Merocel.
Эндоскопический индекс Ленд-Кеннеди Пациентам обеих групп проводилось послеоперационное эндоскопическое обследование через 1 неделю, 2 недели, 1 месяц, 2 месяца и 3 месяца. При сравнении эндоскопических индексов послеоперационной оценки, не наблюдалось статистически значимой разницы между гемостатической желатиновой губкой и Merocel (Table II).

Нежелательные побочные реакции и осложнения Не наблюдалось случайного выпадения ни одного тампона, ни у одного пациента не зафиксировано послеоперационного кровотечения, для остановки которого потребовалось бы заменить тампон, и ни у одного пациента не наблюдалось значительного кровотечения после удаления тампона. Следовательно, оба материала показали себя в равной степени эффективными в отношении стабильности и гемостатических свойств.

Обсуждение

Выбор материала для тампонады, или решение о необходимости использования тампонады после ЭСТ, зависит от предпочтений и опыта хирурга, а также от особенностей конкретного случая. Хотя отсутствие тампонады является физиологичным и позволяет избежать редких осложнений, связанных с тампонами, 1,2 некоторое кровотечение во время хирургической операции может оказаться неизбежным, даже при условии тщательной подготовки носовой полости и использовании хирургической техники.

Продолжающее кровотечение может быть связано с риском частичной закупорки воздухоносных путей вследствие вдыхания крови, хотя в большинстве случаев послеоперационное кровотечение ничтожно мало. Кровотечение может быть также источником сильной тревоги для пациента, и отрицательно влиять на общее ощущение выздоровления. Были предложены различные рассасывающиеся материалы, лишенные недостатков удаляемых носовых тампонов, или даже рекомендовалось не использовать тампоны вообще.

Идеальный материал должен быть эффективным для немедленного и длительного гемостаза, не иметь отрицательного влияния на заживление раны, а также быть рассасывающимся и удобным для пациента. Хотя во многих работах оценивалось абсолютное влияние рассасывающегося материала для тампонады на удобство пациента, гемостаз и заживление раны, можно найти лишь редкие литературные источники, в которых бы проводилось сравнение этих материалов с удаляемыми. По этой причине, представленное исследование было разработано для изучения сравнительной эффективности гемостатической желатиновой губки и Merocel, который является одним из наиболее широко используемых удаляемых материалов после ЭСТ. Гемостатическая желатиновая губка производится из 99,7% свиного желатина; она рассасывается, не растворяется в воде и распадается под действием трипсина. В губке отсутствуют добавки, загрязняющие и другие вещества, которые могли бы нарушать биосовместимость, за исключением лаурилсульфата натрия в минимальных количествах.

Гемостатическая желатиновая губка не показала ни цитотоксичности, ни генотоксичности, ни в одном исследовании. Хотя Gelfoam также является рассасывающейся желатиновой губкой, которая производится из желатина свиной кожи, гемостатическая желатиновая губка отличается от Gelfoam по плотности и пористости желатина. По данным производителя, гемостатическая желатиновая губка имеет более высокий объем желатина и пористость, чем Gelfoam. Эти характеристики делают тампон мягким и менее адгезивным; вследствие этого материал раньше растворяется и легко удаляется.

Небольшие изменения в химическом составе ведут к существенным изменениям в отношении биохимического и биологического действия материала. Комфорт пациента играет все более важную роль и должен приниматься во внимание при выборе материала для тампонады, даже если функциональная эффективность остается первоочередной задачей. Дискомфорт, главным образом, вызван болью, сокращением потока воздуха, проходящего через носовую полость, ослабленным обонянием и увеличением выделений из носа.

Боль чаще всего связана с удалением тампона, но может также ощущаться во время тампонады. В этом исследовании было показано, что гемостатическая желатиновая губка и Merocel были одинаковыми по эффективности в отношении гемостатических свойств во время нахождения материала in situ. Однако, гемостатическая желатиновая губка была гораздо удобнее при введении, и ее удаление вызывало меньше болевых ощущений. Кроме того, возможность ее запрограммированного растворения в ранний послеоперационный период позволяла избежать удаления тампона, что приводит к значительному повышению степени комфорта пациента.

Уменьшение дискомфорта и индекса боли во время введения и удаления  гемостатической желатиновой губки можно объяснить тем, что она меньше прилипает к слизистой оболочке носовой полости, по сравнению с Merocel, который имеет тенденцию плотно склеиваться со слизистой оболочкой. В этом исследовании, удаление тампона из Merocel было связано с более существенным кровотечением, и, следовательно, требовалось больше времени для его остановки. Поскольку Merocel имеет более крупные поры, это позволяет грануляционной ткани прорастать в тампон. Поэтому, такой пенообразный материал, как Merocel может вызывать сложности при удалении и значительное кровотечение, хотя ламинированный Merocel с небольшими порами с меньшей вероятностью вызовет прорастание, или потребуется применение силы для его удаления. Экономические факторы, в том числе отношение стоимостьэффективность также должны учитываться при использовании тампонады носа. Стоимость материалов для тампонады носа должна оцениваться в сравнении с их потенциальными преимуществами.

Самым большим преимуществом гемостатической желатиновой губки, по сравнению с другими рассасывающимися гемостатическими материалами, является ее низкая стоимость (примерно 10 долларов США для одной процедуры). По этой причине, гемостатическая желатиновая губка может использоваться в необходимом количестве для остановки кровотечения во время операции. При оценке пригодности различных биоматериалов для использования после ЭСТ, их влиянию на заживление раны следует уделять особое внимание. Заживление раны может быть связано со сроком сохранения биоматериалов и их свойствами. Чем дольше продолжительность тампонады, тем более возрастает ее влияние на заживление раны.
Длительное воздействие чужеродного материала на регенерирующую слизистую оболочку на ранних фазах заживления раны может оказаться нежелательным. В этом исследовании, мы не обнаружили значимой разницы между гемостатической желатиновой губки и Merocel, в отношении наблюдаемых при эндоскопии параметров заживления раны на любом сроке послеоперационного наблюдения. Образование послеоперационного рубцевания считается главной причиной неудачного исхода операции и плохого результата ЭСТ. Более того, поскольку рубцевание является наиболее значимым элементом индекса ЛендКеннеди, была проведена отдельная оценка рубцевания.

Рубцевание регистрировалось редко, и при использовании гемостатической желатиновой губки, и Merocel. Хотя наблюдалась тенденция к слабому образованию рубцов при использовании гемостатической желатиновой губки, эти данные не были статистически значимыми (Р=0,25). Хотя некоторые исследования с участием людей наводят на мысль о том, что желатин может благоприятствовать образованию грануляционной ткани, обнаружено, что гемостатическая желатиновая губка не оказывает ощутимого влияния на заживление раны. Гемостатическая желатиновая губка растворяется и может быть удалена из операционной раны только в течение 24-48 часов. Вероятно, гемостатическая желатиновая губка оказывает минимальный эффект, или не оказывает никакого эффекта на слизистую оболочку, поскольку продолжительность контакта слишком короткая.

Ограничением нашего исследования являлась неспособность обеспечить полностью слепое назначение материала для тампонады врачами и исследователями. Это могло, в принципе, привести к предвзятости со стороны наблюдателя. Мы пытались свести к минимуму любую предвзятость, когда не сообщали пациенту, какой именно материал был введен с каждой стороны носа. Более того, данные по индексам боли собирал исследователь, незнакомый с назначенным лечением, уже после того, как материал для тампонады был удален.

Заключение

Новейший гемостатик на основе желатина, Кутанпласт, обладает явными преимуществами, по причине своего уникального состава и короткому профилю выведения. На основании этого первичного исследования, гемостатическая желатиновая губка показалась нам эффективным гемостатиком, который работает в условиях синусовых пазух. Использование гемостатической желатиновой губки после ЭСТ вызывает намного меньше дискомфорта и приводит к большей удовлетворенности пациента, без выраженного нежелательного влияния на заживление раны, по сравнению с материалом Merocel. По этой причине, гемостатическая желатиновая губка может быть безопасным и полезным материалом для тампонады после ЭСТ, с точки зрения эффективности и рентабельности.

Дополнительно: текст статьи для скачивания в формате PDF со списком литературы.

Эффективность Кутанпласт для тампонады носа с библиографией